Appropriate use of muscle relaxants in anaesthesia, intensive and emergency care
Leo H.D.J. Booij. MD., PhD., FRCA., Professor of Anaesthesiology, Radboud University Medical Centre Nijmegen, P.O. Box 9101, 6400HB, Nijmegen, The Netherlands
Radboud University Medical Centre Nijmegen, P.O. Box 9101, 6400HB, Nijmegen, The Netherlands

Внедрение Griffith и Johnson миорелаксантов в клиническую анестезиологию в 1942 г. в значительной степени изменило практику анестезии и расширило возможности хирургии. В настоящее время мышечная релаксация является неотъемлемой частью анестезиологии, интенсивной терапии и неотложной медицины. Миорелаксанты используются при эндотрахеальной интубации, оперативных вмешательствах и иммобилизации пациентов. При соответствующем применении данные средства обеспечивают безопасность больных, однако их неправильное использование ведёт к повышению инвалидизации и летальности. В связи с этим знание фармакологии мышечных релаксантов очень важно для клиницистов, использующих лекарственные средства данного типа при лечении больных.

1. Нервно-мышечная передача

Передача импульсов с нерва на скелетную мышцу осуществляется через синапсы и опосредована ацетилхолином, который образуется в митохондриях нервных клеток и хранится в пресинаптических пузырьках. В ответ на стимуляцию нерва открываются быстрые натриевые каналы, что вызывает деполяризацию клеточной мембраны нейрона. Это приводит к мобилизации пузырьков, содержащих ацетилхолин, и перемещению их к пресинаптической мембране, где они достигают активной зоны. Количество везикул и, соответственно, количество мобилизованного ацетилхолина зависит от частоты стимуляции нерва. Затем мембраны везикул за счёт взаимодействия белков (v-snare и t-snare) связываются с клеточной стенкой, и их мембраны сливаются с клеточной мембраной нейрона. Процесс мобилизации, связывания и слияния пузырьков называют «транспортм пузырьков» или экзоцитозом. Таким образом, в результате слияния мембран ацетилхолин высвобождается в синаптическую щель и затем диффундирует через неё, достигая постсинаптической мембраны, где связывается с ацетилхолиновыми рецепторами. Связывание активирует рецептор, открывается его ионный канал, вызывая деполяризацию мембраны мышечных клеток. Деполяризация приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа (дигидропиридиновых рецепторов) в мембране Т-трубочек. Конформационные изменения кальциевых каналов L-типа, обусловленные деполяризацией, обеспечивают возможность проникновения ионов кальция в саркоплазму скелетной мышцы, а также вызывают конформационные изменения расположенного поблизости ионного канала, высвобождающего кальций из клетки (рианодинового рецептора), расположенного в мембране саркоплазматического ретикулума миоцита. Это приводит к быстрому поступлению кальция внутрь клетки, где он связывается с тропонином C на актиновых миофиламентах и индуцирует образование мостиков между отдельными филаментами - процесс, ответственный за сокращение мышцы . Затем ацетилхолин диссоциирует от рецептора, и может происходить реполяризация мембраны, за которой следует деполяризация. Ацетилхолин частично метаболизируется ацетилхолинэстеразой в синаптической щели, частично опять поступает в пресинаптическое нервное окончание (рециклинг). Мембрана пузырьков также подвержена рециклингу и используется для продукции новых пузырьков. Этот процесс повторного использования носит название эндоцитоза . Многие лекарственные препараты и токсины (яды змей и т.д.) взаимодействуют с процессом транспорта пузырьков и вызывают паралич или мышечную слабость. Повторно используемый и вновь синтезированный ацетилхолин собирается в пузырьки. На процессы мобилизации пузырьков с ацетилхолином влияют пресинаптические ацетилхолиновые рецепторы. При усилении мышечной активности количество высвобождаемого ацетилхолина снижается; при снижении активности высвобождение ацетилхолина и стимуляция образования рецепторов возрастают. Связывание с этими рецепторами антидеполяризующих релаксантов приводит к снижению ответа на четырехразрядную стимуляцию или тетаническую стимуляцию. Отдельные составляющие постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов продуцируются в мышечных клетках, их сборка происходит под воздействием пептидов, высвобождаемых из нервных окончаний вместе с ацетилхолином. В условиях отсутствия высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечное соединение (при иммобилизации или денервации)
образование рецепторных компонентов усиливается (повышающая регуляция), и количество их на мембране миоцита возрастает. При высвобождении ацетилхолина рецепторы концентрируются и фиксируются на концевой пластинке. В процессах сборки и фиксации рецепторов участвуют несколько пептидов. Если высвобождение ацетилхолина увеличивается, число рецепторов уменьшается (понижающая регуляция). Понижающая и повышающая регуляция в клинических условиях приводят к развитию тахифилаксии и сенсибилизации к миорелаксантам .

2. Идеальный миорелаксант

Ни один из используемых в настоящее время миорелаксантов не соответствует критериям идеального миорелаксанта, предложенным Savarese и Kitz. Они выделили три вида релаксантов: имеющие быстрое начало и короткую продолжительность действия; промежуточного действия или длительного действия, препараты не должны иметь побочных эффектов и должны быть недеполяризующими 1 .

1 Вместо термина «миорелаксанты недеполяризующего действия» в настоящее время используют термин «миорелаксанты антидеполяризующего действия» (прим. научн. ред.)

Обнаружили, что начало действия миорелаксанта зависит от силы соединений, т.е. эффект менее мощных миорелаксантов развивается быстрее . Также были определены и другие требования к идеальному миорелаксанту: антидеполяризующий механизм действия, быстрое развитие эффекта, отсутствие кумулирования, побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, высвобождения гистамина, быстрая и полная обратимость эффекта при использовании антихолинэстеразных препаратов, быстрая элиминация из организма вне зависимости от состояния функции почек и/или печени или биотрансформация в неактивные метаболиты . Миорелаксанты, повидимому, ответственны за 50% всех нежелательных реакций во время анестезии . Наиболее частыми побочными эффектами являются тахикардия, сердечно-сосудистый коллапс, крапивница и бронхоспазм. Такие реакции наиболее часто развиваются при использовании сукцинилхолина (суксаметония), реже - при использовании миорелаксантов бензилизохинолинового ряда и совсем редко - при применении стероидных миорелаксантов . Согласно результатам кожных проб, использование стероидных миорелаксантов практически не сопровождается выбросом гистамина . Наименьшая частота нежелательных эффектов отмечается при использовании пипекурония и векурония. Рокуроний может приводить к возникновению боли в месте введения и небольшим повышениям артериального давления и частоты сердечных сокращений. По сообщениям из Франции, Норвегии и Новой Зеландии, но не из других стран, при применении рокурония чаще развивались анафилактоидные реакции, чем при введении других миорелаксантов . Аллергические реакции развиваются при наличии в миорелаксантах замещённой аммониевой группы, ответственной за развитие аллергических реакций. Было доказано, что данный эффект отмечается при параллельном использовании лекарственных средств, содержащих фолкодин . Исследования показали, что фолкодин сенсибилизирует иммунную систему, приводя к повышению высвобождения IgE. Препарат свободно доступен в указанных странах, чем можно объяснить более высокую частоту анафилактоидных реакций на мышечные релаксанты, особенно на рокуроний, в этих странах.

3. Миорелаксанты

Используемые в настоящее время миорелаксанты воздействуют на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. Некоторые соединения, преимущественно более старые, обладают ингибирующим влиянием и на другие ацетилхолиновые рецепторы, что приводит к развитию побочных эффектов. Применяемые в клинической практике миорелаксанты могут быть разделены на деполяризующие и антидеполяризующие, в соответствии с агонистическимм или антагонистическим действием на рецептор. В настоящее время единственным деполяризующим миорелаксантом, применяемым в клинической практике, является сукцинилхолин. Антидеполяризующие миорелаксанты могут быть разделены на следующие группы: соединения бензилизохинолинового ряда (d-тубокурарин, атракурий, цисатракурий, мивакурий, доксакурий) и стероидные релаксанты (панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний) . Кроме того, имеется ряд антидеполяризующих миорелаксантов с другой химической структурой (галламин, аллоферин), но их использование в клинической практике существенно ограничено. Нейромышечная блокада, обусловленная деполяризацией, характеризуется быстрым началом, появлением мышечных фасцикуляций (обусловленных их агонистическим эффектом) и отсутствием угасания эффекта при четырехразрядной стимуляции или тетанической стимуляции. При антидеполяризующей нейромышечной блокаде фасцикуляций не отмечается, однако имеется угасание ответа на четырехразрядную стимуляцию или тетаническую стимуляцию. Для уменьшения мышечной сократимости сукцинилхолин должен связаться с 25% рецепторов, в то время как для достижения аналогичного эффекта антидеполяризующих релаксантов необходимо их связывание с 70–75% рецепторов . Эффекты сукцинилхолина необратимы; тогда как нейромышечную блокаду, вызванную антидеполяризующими миорелаксантами, можно устранить с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний). Известно, что миорелаксанты бензилизохинолинового ряда, способны вызывать высвобождение гистамина, приводя к развитию бронхоспазма, гипотензии и тахикардии. В некоторых случаях при использовании любых миорелаксантов наблюдаются анафилактоидные реакции. Новые релаксанты бензилизохинолинового ряда метаболизируются в плазме крови путём реакции Гофмана и гидролиза эфирной группы, в значительной степени независимо от функции отдельных органов. Большинство стероидных миорелаксантов метаболизируются в печени и экскретируются с мочой, таким образом, их фармакодинамический профиль зависит от функции данных органов.

4. Сукцинилхолин (суксаметоний)

Сукцинилхолин был впервые внедрён в клиническую практику в 1951 г. . Быстрый метаболизм препарата псевдохолинэстеразой плазмы крови обеспечивает быстрое завершение нейромышечной блокады. Холинэстераза плазмы крови образуется в печени и присутствует в крови в большом количестве. Это обусловливает тот факт, что продолжительность действия сукцинилхолина увеличивается при тяжёлых заболеваниях печени. Из-за обычно короткой продолжительности действия сукцинилхолин преимущественно используют при эндотрахеальной интубации больного. Для обеспечения более длительных эффектов его можно вводить путём непрерывной инфузии, однако затем может развиваться так называемая II фаза блокады. Эта II фаза имеет характеристики антидеполяризующей нейромышечной блокады, может устраняться неостигмином и, наиболее вероятно, обусловлена десенситизацией ацетилхолиновых холинорецепторов .

Сукцинилхолин в большинстве случаев обеспечивает отличные условия для выполнения интубации. Большинство анестезиологов полагает, что продолжительность действия препарата составляет 5 мин. Однако хорошо известно, что длительность действия сукцинилхолина в стандартных для интубации дозах (1 мг/кг) составляет 10–15 мин и характеризуется значительной вариабельностью. Такая вариабельность зависит от активности холинэстеразы плазмы крови каждого пациента . Многие факторы влияют на вариабельность активности холинэстеразы плазмы:

1. генетические нарушения, приводящие к снижению концентрации холинэстеразы или наличию атипичной холинэстеразы ;
2. ингибирование активности холинэстеразы плазмы лекарственными средствами , в частности, метоклопрамидом , убретидом , эсмололом , экотиопатом , донепезилом , тербуталином и циклофосфамидом ;
3. недостаточное питание или наличие соленоидов из картофеля ;
4. плазмаферез , искусственное кровообращение и гемодиализ ;
5. отравление фосфорорганическими соединениями ;
6. длительное введение неостигмина или пиридостигмина ;
7. массивная гемотрансфузия или переливание крови с её заменой ;
8. ожоговая травма .

Сукцинилхолин имеет много побочных эффектов, таких как брадикардия, особенно при повторных введениях, мышечные фасцикуляции, миалгия, повышение внутриглазного, внутричерепного и внутрижелудочного давлений, а также высвобождение калия, приводящее к гиперкалиемии . Высвобождение калия может наблюдаться при повышающей регуляции ацетилхолиновых рецепторов, которая приводит к появлению во внесинаптическом пространстве фетальных типов рецепторов .

5. Каковы основные клинические проблемы при использовании антидеполяризующих миорелаксантов?

Антидеполяризующие миорелаксанты также обладают побочными эффектами . Известно, что препараты бензилизохинолинового ряда вызывают высвобождение гистамина, бронхоконстрикцию, гипотензию и тахикардию. В некоторых случаях наблюдаются анафилактоидные реакции. Общей проблемой при использовании всех релаксантов является значительная вариабельность их фармакодинамики. Фармакодинамический эффект антидеполяризующих миорелаксантов зависит от многих факторов:

1. фармакологические характеристики миорелаксанта (длительного, промежуточного или короткого действия);
2. b. сопутствующие патологии (печени, почек, воспалительных процессов, нарушений нервно-мышечной передачи) ;
3. одновременно вводимые лекарственные средства (антибиотики, противоэпилептические препараты и т.д.) ;
4. температура тела;
5. кислотно-основной баланс (ацидоз, алкалоз) ;
6. вид и глубина анестезии (ингаляционная, MAC) ;
7. пол пациента ;
8. возраста ;
9. масса, телосложение пациента (влияют на объём распределения) ;
10. гемодинамика пациента (медленное или быстрое кровообращение) .

Поскольку все эти факторы могут отличаться у отдельных пациентов, вариабельность эффекта миорелаксантов неудивительна . Вариабельность может выражаться в виде остаточного нейромышечного блока, который может вызвать послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы . Средняя частота послеоперационного остаточного блока составляет 40–50% , нередко несмотря на рутинное введение неостигмина . Нейромышечная проводимость полностью восстанавливается при значении TOF-отношения более 0,9, поскольку при более низких значениях нарушаются вентиляционный ответ на гипоксию, проходимость дыхательных путей и глотание . По результатам многих исследований можно заключить, что есть три важных фактора для профилактики остаточного блока : 1) использование только доступных миорелаксантов самого короткого действия; 2) рутинный объективный мониторинг нейромышечной передачи; 3) рутинное купирование нейромышечной блокады. По этой причине большинство анестезиологов в настоящее время применяют только миорелаксанты средней длительности действия (рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий). Однако рутинный мониторинг используется на практике довольно редко , тогда как купирование нервно-мышечной блокады практикуется лишь в нескольких странах .

6. Рокурония бромид

Рокуроний представляет собой один из новых аминостероидных релаксантов с быстрым началом и промежуточной длительностью действия . Его значение ED90–95 составляет 0,3–0,4 мг/кг. После введения препарата в дозе, соответствующей удвоенному значению ED90–95, т.е. 0,9–1,0 мг/кг, возможна интубация трахеи при отличных условиях в течение 60–90 с . Рокуроний может вызывать незначительное повышение частоты сердечных сокращений и небольшое повышение артериального давления, предположительно из-за боли при инъекции препарата . Боли на инъекцию препарата чаще отмечаются у женщин, чем у мужчин . Показано, что эту боль можно предотвратить с помощью предварительного введения кетамина , дексмедетомидина , лидокаина , а также путём разведения препарата физиологическим раствором . Однако, по-видимому, также эффективны препараты магния, натрия карбонат, фентанил и алфентанил . Это свидетельствует о том, что боль обусловлена неспецифическим механизмом действия. Согласно нашему опыту, а также опыту коллег следует сделать заключение, что эта боль отмечается только при поверхностной анестезии. Боль не сопровождается другими последствиями, в частности, тромбофлебитом. Иногда имеются некоторые опасения, что рокуроний чаще вызывает анафилактоидные реакции, чем другие антидеполяризующие средства. Однако сообщения об аллергических и анафилактоидных реакциях после его введения поступали преимущественно из Франции, Норвегии и Австралии, но не из других стран . Это, возможно, связано со свободным использованием фолкодина, вызывающего сенситизацию иммунной системы у населения этих стран. После его изъятия из обращения в Норвегии констатировали, что частота анафилактоидных реакций на рокурония снизилось.

7. Устранение нейромышечной блокады

Обратимость эффекта является одним из основных требований к мышечной релаксации. До недавнего времени с этой целью в клинике использовали только антихолинэстеразные средства (неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний). Ацетилхолинэстераза играет важную роль в процессах нервно-мышечной передачи путём элиминации молекул ацетилхолина из синаптической щели в результате их гидролиза. Лишь 50% молекул ацетилхолина, высвобождаемых из нервных окончаний, в итоге достигают постсинаптических рецепторов, остальные гидролизируются до этого. Хотя антихолинэстеразные средства также обладают прямым пресинаптическим действием, предполагают, что основным механизмом их действия является ингибирование ацетилхолинэстеразы. Пресинаптические эффекты приводят к учащению импульсации и повышению выброса ацетилхолина. Эти эффекты также способствуют устранению эффекта миорелаксантов. Стандартным средством для купирования нервномышечной блокады считают неостигмин. Начало действия препарата медленное, для полного устранения блокады требуется 10 мин или более, в зависимости от её выраженности и использованного средства . Проблемой при применении ингибиторов холинэстеразы является то, что их эффект зависит от вида и глубины анестезии. Более того, при глубокой анестезии не всегда удаётся купировать её неостигмином, что свидетельствует о связывании всех молекул холинэстеразы и отсутствии возможности дальнейшего связывания препарата с ферментом Помимо того, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество ацетилхолина в областях, соответствующих расположению всех видов рецепторов (никотиновых и мускариновых), они приводят к развитию таких побочных эффектов, как брадикардия, аритмия, гиперсекреции слюнных и бронхиальных желёз, а также повышение тонуса гладких мышц бронхов и кишечника. Побочные эффекты дозозависимы, более выражены при использовании неостигмина, менее выражены при использовании эдрофония . Лекарственные средства, за исключением эдрофония, также ингибируют антихолинэстеразную активность плазмы, таким образом удлиняя эффект сукцинилхолина . Снижение активности холинэстераз плазмы продолжается в течение 30–60 мин. При повторных введениях антихолинэстеразных средств может развиться временная деполяризация рецепторов, обусловленная транзиторной деполяризацией рецепторов и блокадой открытых кальциевых каналов .

Атропин и, в особенности гликопирролат, предупреждают многие сердечно-сосудистые эффекты антихолинэстеразных средств, но не способны предупредить влияния на желудочно-кишечный тракт . По крайней мере, неостигмин, как показано в одном исследовании, повышает частоту случаев тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде . Аналогичный эффект был отмечен и другими авторами . В связи с наличием данных побочных эффектов в течение длительного времени не прекращается поиск идеального средства для устранения нервномышечной блокады. Сначала были изучены нескольких новых более чистых соединений с антихолинэстеразным эффектом, однако было доказано, что они обладают побочными эффектами, аналогичными таковым неостигмина . Позже разработали полностью новый метод устранения нервно-мышечной блокады с использованием молекулярной инкапсуляции . В итоге получили сугаммадекс (org 25969), модифицированный γ-циклодекстрин, обеспечивающий инкапсулирование молекул векурония и рокурония и таким образом инактивирующий их, который был отобран как потенциально идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады .

8. Каково идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады?

В процессе разработки новых лекарственных средств необходимо определить требования к ним. Это правило применимо также и к препаратам для устранения нервномышечной блокады. Такое лекарственное средство не должно обладать многими побочными эффектами ингибиторов холинэстеразы, поэтому, по мнению автора обзора, идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады должно удовлетворять следующим требованиям:

1. обеспечивать полное устранение нервно-мышечной блокады в течение 1–3 мин;
2. обеспечивать устранение нервномышечной блокады вне зависимости от степени её выраженности;
3. не зависеть от вида и глубины анестезии;
4. не зависеть от кислотно-основного состояния;
5. обеспечивать устранение нервномышечной блокады при совместном использовании с другими лекарственными средствами (антибиотиками, препаратами магния и т.д.);
6. не обладать побочными эффектами;
7. обеспечивать устранение нервномышечной блокады у больных с заболеваниями различных органов (печени, почек);
8. не обладать риском развития рекураризации;
9. быстро экскретироваться из организма или не метаболизироваться в нём;
10. не вызывать развития аллергических реакций;
11. быть эффективным у пациентов, страдающих нарушениями нервномышечной передачи;
12. обладать возможностью использования у пациентов всех возрастных групп;
13. быть эффективным в отношении всех миорелаксантов;
14. не обладать зависимостью эффекта от гипотермии.

9. Сугаммадекс

Сугаммадекс обеспечивает специфическое связывание (инкапсуляцию) стероидных миорелаксантов . Он не метаболизируется в организме, но как сугаммадекс, так и его комплекс с рокуронием быстро экскретируются с мочой . Время начала его действия зависит от дозы; полное устранение нервномышечной блокады любой степени выраженности достигается в течение 2–4 мин .

Однако он эффективен только при нервно-мышечной блокаде, вызванной стероидными миорелаксантами, но не в отношении миорелаксантов бензилизохинолиновой группы .

Препарат способен успешно устранять лёгкую, глубокую и выраженную блокаду, вызванную рокуронием и векуронием . Он также эффективен после повторных введений или непрерывной инфузии рокурония или векурония . В противоположность неостигмину действие сугаммадекса не зависит от вида и глубины анестезии , температуры тела и кислотно-основного состояния.

Поскольку механизм действия (инкапсулирование молекул рокурония и векурония) не связан с ацетилхолином, его рецепторами или другими рецепторами, вероятность нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем невелика . Сугаммадекс успешно вводили как пациентам пожилого возраста, так детям , больным с заболеваниями лёгких и сердечно-сосудистыми расстройствами . Также он был эффективен у больных с нарушением функции почек; рекураризацию при этом не наблюдали .

Если после введения сугаммадекса необходима повторная блокада, можно использовать нестероидные мышечные релаксанты или более высокие дозы рокурония . Восстановление нейромышечной проводимости после комбинированного введения рокурония и сугаммадекса происходит быстрее, чем после использования сукцинилхолина, в то время как обеспечиваются одинаковые условия для интубации . Сугаммадекс не инкапсулирует эндогенные вещества или другие лекарственные средства.

10. Может ли рокуроний заменить сукцинилхолин?

Применение сукцинилхолина имеет ряд недостатков. Как описано выше, сукцинилхолин обладает многими побочными эффектами, но также и отличным фармакодинамическим профилем (быстрое начало, короткую продолжительность действия, быстрое восстановление). По мнению автора обзора, из-за побочных эффектов и особенно из-за возможности развития гиперкалиемии его использование при интенсивной терапии устарело, и когда это возможно, данный препарат необходимо при анестезии заменять . Невозможно достичь приемлемых условий для интубации у всех пациентов при использовании сукцинилхолиния в стандартной дозе (0,5–1,0 мг/кг) . В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать дозы 1,0–1,5 мг/кг. Длительность действия сукцинилхолина варьирует в широких пределах вследствие значительной вариабельности активности холинэстераз плазмы. Хотя многие анестезиологи полагают, что длительность действия препарата в дозе, используемой при интубации (1–1,5 мг/кг), составляет только 5 мин, во многих случаях она превышает 10 мин. Это легко может привести к неприемлемой гипоксии. Benumoff et al. моделировали степень насыщения крови кислородом во время вызванного сукцинилхолином апноэ и получили весьма интересные результаты . Согласно их заключению: «...у подавляющего большинства пациентов на фоне апноэ, индуцированного введением сукцинилхолиния в дозе 1 мг/кг, отмечается угрожающее жизни снижение насыщения гемоглобина кислородом перед восстановлением функций». В исследовании, выполненном Heier et al., эти результаты подтвердились . Значительную десатурацию гемоглобина отмечали у трети пациентов в течение периода апноэ, индуцированного введением сукцинилхолина в дозе 1 мг/кг, несмотря на то, что в исследование были включены только молодые здоровые испытуемые. При этом степень десатурации коррелировала с продолжительностью апноэ. Особенно предрасположены к ранней гипоксии дети, поскольку они имеют меньшую функциональную остаточную ёмкость лёгких (ФОЭ) . Риск развития десатурации выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нарушающими функции лёгких, поскольку их ФОЕ значительно ниже, чем у молодых здоровых субъектов . При родах и у пациентов с ожирением или сепсисом значительно ускорена артериальная десатурация, в то время как потребление кислорода у них выше . Известно, что во время апноэ скорость десатурации быстро увеличивается из-за снижения объёма альвеол, ведущего к коллапсу лёгкого, и нарастания вентиляторно-перфузионных нарушений, приводящих к шунтированию . У пациентов, страдающих ожирением, а также у беременных проведение преоксигенации в положении сидя замедляет десатурацию приблизительно на 1 мин . Однако этого может быть недостаточно для предупреждения гипоксии в связи со значительной вариабельностью эффекта сукцинилхолина. Более того, при значениях насыщения артериальной крови кислородом ниже 80% кривая динамики сатурации снижается гораздо быстрее даже при незначительных изменениях парциального давления кислорода в артериальной крови. Некоторые авторы предположили, что использование сукцинилхолина в более низких дозах повышает порог безопасности в отношении гипоксии из-за укорочения продолжительности апноэ, несмотря на обеспечение приемлемых условий для выполнения интубации . Однако в таких случаях ухудшаются условия для выполнения интубации, что удлиняет её продолжительность и повышает риск развития гипоксии. Недавно показано, что у пациентов, получавших сукцинилхолин в качестве блокатора нейромышечной передачи при интубации, гораздо быстрее развивается десатурация кислорода, чем у получавших рокуроний . Обнаружена связь между выраженностью фасцикуляций после введения сукцинилхолина и повышением экскреции CO 2 . Все эти факты показывают, что сукцинилхолин далёк от идеального миорелаксанта и не столь безопасен, как полагают большинство анестезиологов.

По этим причинам в течение долгого времени шёл поиск стероидных антидеполяризующих заменителей данного препарата. Однако не существует потенциальных лекарственных средств, не обладающих выраженными побочными эффектами . Препарат, заменяющий сукцинилхолин, должен обладать быстрым началом и короткой длительностью действия и обеспечивать отличные или хорошие условия для интубации. Рокуроний представляется препаратом, способным заменить сукцинилхолин благодаря быстрому началу действия, сходному с данным параметром у сукцинилхолина, и относительно благоприятному профилю безопасности. Однако при использовании в необходимых дозах рокуроний обладает значительно более длительным действием, чем сукцинилхолин. Из всех доступных в настоящее время антидеполяризующих релаксантов рокуроний имеет самое быстрое начало действия и обеспечивает отличные условия для выполнения интубации трахеи в течение 1–1,5 мин после введения, подобно сукцинилхолину . Это верно и для детей . Преимуществом рокурония перед сукцинилхолином является то, что он не вызывает брадикардии, а также не повышает внутриглазное и внутричерепное давления . Во многих учреждениях мира рокуроний вытеснил сукцинилхолин по причине большей безопасности при использовании для интубации трахеи. Единственным недостатком рокурония по сравнению с сукцинилхолином является большая продолжительность его действия. Доказано, что избирательный антагонист стероидных релаксантов сугаммадекс способен устранять индуцированную рокуронием блокаду любой степени выраженности в течение 2–3 мин при использовании в адекватных дозах . В противоположность неостигмину он устраняет нервно-мышечный блок независимо от вида и глубины анестезии . Сугаммадекс действует гораздо быстрее, чем неостигмин, и полное устранение нервно-мышечной блокады отмечается уже через нескольких минут после его введения . Это может обеспечить необходимую длительность действия рокурония при интубации трахеи. В высоких дозах начало действия рокурония приближается к аналогичному параметру сукцинилхолина, а устранение блока, вызванного рокуронием, с помощью сугаммадекса, достигается быстрее по сравнению со спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости после сукцинилхолина, что было подтверждено у больных, и в настоящее время ожидаются результаты дальнейших исследований в этом направлении . В результате комбинация рокурония и сугаммадекса обеспечивает возможность нового подхода к управлению нервно-мышечным блоком, позволяющего вытеснить сукцинилхолин из клинической практики. Комбинация рокурония и сугаммадекса действительно имеет клиническое значение . Возможен не только старый слоган: «Прощай, Сукцинилхолин!», но также и «Прощай, Неостигмин!» при условии, что сугаммадекс зарекомендует себя при использовании в клинической практике . Однако в настоящее время представляется вероятным, что сукцинилхолин будет вытеснен даже из перечня оставшихся показаний.

11. Заключение

Остаточный блок представляет собой реальную проблему послеоперационного периода и вносит свой вклад в инвалидизацию и летальность, связанные с анестезией. Введение неостигмина, помимо риска многочисленных побочных эффектов, не гарантирует предупреждение такого остаточного блока. Сугаммадекс в настоящее время представляется наиболее идеальным средством для устранения остаточной нервно-мышечной блокады и может предупреждать остаточный блок во всех ситуациях. В комбинации с рокуронием он является возможной альтернативой сукцинилхолину.

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная. Общая анестезия (наркоз) - простой (однокомпонентный) и комбини­рованный (многокомпонентный).

При простом наркозе выключение сознания, аналгезия и мышечная ре­лаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необ­ходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его нега­тивных и побочных действий на органы и системы.

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаля­ционную.

Мышечные релаксанты - это препараты, расслабляющие поперечно­полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и перифериче­ского действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилиза­торы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курарепо-добным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты перифериче­ского действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической пе­редачи подразделяются на две группы.

1. Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, паву-лон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синап­тической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность депо­ляризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соедине­ния этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фарма­кологические антагонисты этих соединений - антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к на­коплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концен­трации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецеп-торами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2. Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполя­ризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэ­стеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы яв­ляется сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

A) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) - сукцинилхо­лин.

B) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) - норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом дей­ствия (30-150 мин) - ардуан, павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.

Ингаляционная анестезия.

Основана на введении общих ингаляцион­ных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достига­ется необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и воз­можность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. От­носительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Наркозный аппарат - прибор, с помощью которого обеспечиваются:

а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и летучих анестетиков, кислорода или воздуха;

б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси;

в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси;

г) элиминация углекислого газа из вы­дыхаемой смеси;

д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. \

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

1) емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами);

2) испарителя для жид­ких анестетиков и блока дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;

3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонарко­тической смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркоти­ческой смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуот­крытый, закрытый и полузакрытый.

При открытом контуре вдох и выдох осу­ществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захва­тывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопростран-ственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, за­грязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газо­наркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращает­ся в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое со­противление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Не­достатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходи­мость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, проблема дезинфекции наркозного аппарата.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным анестетикам относится азота закись (веселящий газ) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота обра­зуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме, После прекра­щения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхатель­ные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в ком­бинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается в металлических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Исторический интерес имеет газообразный анестетик цикло­пропан - бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся фторотан (галотан, наркотан), метоксифлуран .

Фторотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, кото­рый в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизи­стые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиаль­ных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Вводный наркоз осуществляют постепенным повы­шением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии - 0,5-1,5 об.% фторотана.

Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик, представляющий со­бой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на орга­низм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличе­нием концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза состав­ляет 0,8-1 об.%. Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ин­галяционные анестетики как, диэтиловый эфир, хлороформ, хлорэтил, трихло-рэтилен, которые в связи с высокой токсичностью в современной анестезиоло­гии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Неингаляционная анестезия. При этом виде анестетики вызывают нар­коз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через ды­хательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неинга­ляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппарату­ре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток - малая управляе­мость.

Общие неингаляционные анестетики - гексенал, тиопентал-натрия, кетамин (кеталар, калипсол, велонаркон), пропофол (диприван) этомидат.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) пред­ставляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек. без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты - сильные гипнотики, но слабые анальгетики, облада­ют небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда. Барбитураты приме­няются для вводной и кратковременной анестезии.

Кетамин - анестетик короткого действия, обладающий мощным аналь-гезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирур­гическую стадию наркоза через 30 сек., длительность действия - 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально - 10-14 мг/кг. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, у тяжелобольных в со­стоянии шока, при транспортировке.

Этомидат - анестетик короткого действия, отличается чрезмерно боль­шой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик.

Пропофол - анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Облада­ет слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вво­дится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко прони­кает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибу-тират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

Комбинированный наркоз - широкое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизатора­ми, миорелаксантами, обеспечивающими или усиливающими отдельные ком­поненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики зало­жена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилуч­шим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты од­ного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков. Различают:

1) комбинированный ингаляционный наркоз;

2) комбинированный неингаляционный наркоз;

3) комбинированный ингаляционный + неингаляционный наркоз;

4) комбинированный наркоз с миорелаксантами;

5) комбинированный наркоз с местной анестезией.

Стадии общего наркоза:

Первая стадия - СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ - начинается с момента на­чала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Харак­терно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориента­ции, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной вели­чины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температур­ная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирурги­ческие вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложе­но различать три фазы по Артузио (1954): первую - начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую - полная аналгезия и частичная амнезия, третью - развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия - СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ - начинается сразу же по­сле потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные по­кровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яб­лок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Ино­гда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании не­ингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия - ХИРУРГИЧЕСКАЯ - наступает, когда по мере насы­щения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются по­теря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень - уровень движения глазных яблок - на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки рав­номерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. По­верхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксирова­ны, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохране­на. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на ис­ходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень - уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки - зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулату­ры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобла­дает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артери­альное давление снижается.

4 уровень - уровень диафрагмального дыхания - признак передозиров­ки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный пара­лич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное ды­хание - поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не опре­деляется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия - АГОНАЛЬНАЯ - паралич дыхательного и сосу-додвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной дея­тельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным вос­становлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных осо­бенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анесте­тика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персо­нал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содер­жимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Мышечные релаксанты в анестезиологии Акулов М. С. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ НГМА Нижний Новгород

Мышечные релаксанты Миорелаксанты – это лекарственные средства, блокирующие нейромышечную передачу и снижающие тонус скелетной мускулатуры. К миорелаксантам периферического действия относятся курареподобные препараты, в результате их действия нарушается нервномышечная передача и происходит полное расслабление мышечной ткани, обездвиживание. Препараты центрального действия не вызывают полного обездвиживания и в основном обладают седативными свойствами

Миорелаксанты (МР) - вещества нарушающие проводимость в нервномышечном синапсе. Вызывают релаксацию скелетных мышц Не действуют на гладкую мускулатуру!

МОТОРНАЯ ЕДИНИЦА Аксон мотонейрона, разветвляясь в мышце, иннервирует не одну а целую группу мышечных волокон (Моторная или двигательная единица) ДЕ (МЕ) разных мышц человека содержит неодинаковое число мышечных волокон. Оно варьирует от нескольких единиц до нескольких сотен. 7 – прямая мышца глаза 562 - передняя большеберцовая 2037 - икроножная.

S- отростки шванновских клеток, М- базальная пластинка между нервом и мышцей S А М А- конечная ветвь аксона в мембране мышечного волокна

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МР - Облегчение интубации трахеи - При проведении ИВЛ во время операции - Создание релаксации в области операции - Для снятия судорог во время эпилепсии и столбняке - При репозиции переломов - При выполнении бронхоскопии Не угнетают сознание!

Впервые в яваре 1942 г. курареподобное вещество (активный компонент тубокурарина интакострин) применили Гарольд Гриффит (Harold Griffith) и Энид Джонсон (Enid Jonson). Это послужило началом развития нового направления в анестезиологии.

Немного истории 1942 г Гарольд Гриффит ввел интокострин во время масочного наркоза для расслабления мускулатуры. Так началась эра использования мышечных релаксантов во время наркоза. (На самом деле кураре известно с 16 века. Экстракт из коры южноамериканских деревьев видов Str. Chondodendron применяли для охоты на зверей. Клод Бернар показал, что кураре действует периферически, не задевая ЦНС

Миорелаксанты Короткого действия – Сукцинилхолин декаметоний (деполяризующие), Мивакурий (недеполяр) Длительного действия: Тубокурарин, Метокурин, Доксакурий, Пиперкуроний (ардуан), Панкуроний (павулон), Галламин Средней продолжительности действия: Атракурий (тракриум), Векуроний (норкурон), Рокуроний (эсмерон), Цисатракуриум (нимбекс)

Миорелаксанты в формуляре в МЗ НО Атракурия безилат Мивакурия хлорид Пипекурония бромид Рокурония бромид Суксаметония йодит Суксаметония хлорид Суксаметоний бромид Цисартакуриум безилат Тракриум Мивакрон Ардуан Эсмерон Дитилин Листенон Миорелаксин Нимбекс

Идеальный МР 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Недеполяризующий механизм действия Быстрое наступление блока Короткая продолжительность действия Быстрое разрешение нервномышечного блока Отсутствие кумуляции Отсутствие нежелательного воздействия на сердечно-сосудистую систему Отсутствие способности к высвобождению гистамина Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Образование фармакологически неактивных метаболитов 80’s Booij et al. Наличие антидота! 1. Быстрое наступление блока – 60% 2. Быстрое восстановление – 55% 3. Отсутствие высвобождения гистамина- 47% 4. Управляемость (титрование) – 41% 5. Стабильная гемодинамика – 36% 6. Отсутствие бронхоспазма – 34% 7. Низкие расходы – 28% 8. Отсутствие кумуляции – 24% 9. Отсутствие фасцикуляций – 9% 2001 Blobner et al.

Требования к миорелаксантам Недеполяризующий механизм действия Быстрое начало действия Короткая продолжительность действия Быстрое восстановление Н-М передачи Отсутствие кумулятивного эффекта Отсутствие побочных эффектов со стороны ССС Отсутствие влияния на гистамин Обратимость действия при введении ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Фармакологически не активные метаболиты

Деполяризующие миорелаксанты – особенности действия Вызывают м. ре. в течение 30 -40 сек Длительность действия 4 -6 мин (в ходе операции удлиняется) Вызывают мышечные фасцикулляции Вызывают гиперкалиемию, особенно у обожженных Вызывают повреждение миофибрилл Вызывают мышечные боли после операции Повышают внутриглазное давление Провоцируют злокачественную гипертермию Вызывают выброс гистамина При длительном введении накапливается холин, который действует как тубокурарин. В этих случаях антагонистом является прозерин, или галантомин.

Деполяризующий блок Дает фасцикуляции (фаза I) Не дает феномена угасания Не дает посттетанического облегчения Потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Сукцинилхолин 1952 год Единственный деполяризующий МР МР с самым быстрым началом действия и с самым коротким временем действия Используется исторически для интубации Выведение с помощью псевдохолинэстеразы Фармакологические характеристики ü ü ED 95 0, 29 мг/кг Интубационная доза: 1 - 2 мг/кг Время начала действия: 30 - 60 с Клиническая продолжительность действия: 2 - 6 мин Начало действия видно по лицу больного (если не применяли прекураризацию)

Сукцинилхолин Свойства Клинические недостатки Деполяризующий (структура) Большое количество противопоказаний Побочные эффекты: 1. Самый высокий риск анафилактических реакций 2. Снижение тонуса сфинктера пищевода – 3. 4. 5. 6. 7. 8. Псевдоэстеразная активность возможность регургитации Злокачественная гипертермия Выраженное слюноотделение Мышечные фасцикуляции Послеоперационная миалгия Гипрекалиемия Повышение ВГД, ВЧД, ВЖД Использование с предосторожностью у больных с печеночной и почечной недостаточностью

Сукцинилхолин Неблагоприятные побочные реакции Мышечные фасцикуляции Послеоперационная миалгия ВГД ВЖД Ригидность жевательной мускулатуры Выраженная саливация Миоглобинемия Освобождение гистамина Сердечно-сосудистые: ЧСС или Анафилаксия выброс К+ Злокачественная гипертермия

Особенности действия недеполяризующих миорелаксантов Н-м блок развивается через 1 -4 минуты после введения Длительность н- мышечного блока от 15 до 60 минут Не вызывают миофасцикулляций Способны кумулировать При заболеваниях печени и почек блок удлиняется

Холинэстераза В плазме - холинэстераза (ложная ХЭ, псевдо ХЭ) В эритроцитах – ацетилхолинэстераза (холинэстераза эритроцитов) За 1 с 1 молекула АЭ гидролизует 10 тысяч молекул АХ Анти. ХЭ вещества: короткого действия- (эдрофоний) среднего (прозерин, галантомин) длительного (армин, ДФФ).

Недеполяризующий конкурентный блок Не дает фасцикуляций Дает феномен угасания (Fade) Дает посттетаническое облегчение Реверсируется антихолинэстеразными препаратами Э. М. Н. , 2009

Недеполяризующий неконкурентный блок Развивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характер Особенно: сукцинилхолин + изофлуран! Дает феномен угасания Не дает посттетанического облегчения Не реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Виды нейромышечного блока Деполяризующий (всегда неконкурентный) Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Взаимодействие миорелаксантов ДМ + ДМ … ДМ + НДМ … НДМ + ДМ … «Нужен ли нам еще сукцинилхолин? . . . » Один релаксант на всё!

Миорелаксанты: Классификация FDA Действие Ультракороткое Короткое Среднее Длительное начало действия (мин) клиническая продол-ть (мин) 4 > 50 Э. М. Николенко, 2009

Недеполяризующие миорелаксанты Бензилизохинолины атракурий Тракриум® 1983 мивакурий Мивакрон® 1992 цисатракурий Нимбекс® 1996 Э. М. Николенко, 2009

Недеполяризующие миорелаксанты Аминостероиды панкуроний Павулон® 1968 пипекуроний Ардуан векуроний Норкурон® 1983 рокуроний Эсмерон® 1994 = Земурон® (США) Э. М. Николенко, 2009

Мивакурий (Мивакрон) Бензилизохинолин Внедрен в 1993 Напоминает атракуриум, но начало более медленное Ультракороткое действие Рекомендуется для интубации трахеи Возможна продленная инфузия На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин Э. М. Николенко, 2009

Атракурий (Тракриум) Бензилизохинолиновый препарат Внедрен в 1982 Короткое действие Нет прямых побочных рецепторных эффектов Либератор гистамина! Элиминация Hoffmann Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Фармакологические характеристики атракурия (Тракриума) ED 95 0, 25 мг/кг Интубационная доза: 0. 5 -0, 6 мг/кг Время интубации: 120 - 180 с Клиническая продолжительность Индекс восстановления 25 - 75%: 14 мин действия: 25 - 45 мин

Тракриум. 1983 Внеорганная элиминация Хофмана Отсутствие остаточного блока Быстрое и предсказуемое восстановление Идеален для больных с печеночной/ почечной недостаточностью Готовый раствор для применения Факты Значительное высвобождение гистамина (последствие – нестабильная гемодинамика) Легко распадается при высоких температурах Внеорганная элиминация (40%) – активные метаболиты (повышение судорожной активности, гепатотоксичность) 60% - другие пути элиминации (плазменные эстеразы, печень, почки)

Цисатракурий (Нимбекс) Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия Внедрен в 1997 Малореактогенен В 3 -5 раз сильнее атракурия Начало действия более медленное Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы Э. М. Николенко, 2009

Фармакологические характеристики Цис-атракурия (Нимбекс) ED 95 0. 05 мг/кг Интубационная доза: 0, 1 – 0, 2 мг/кг Время интубации: 120 - 150 с Клиническая продолжительность действия: 40 - 60 мин Индекс восстановления 25 - 75%: 13 -15 мин

Нимбекс (цисатракурий). Преимущества Свойства Преимущества/Клинические проявления Внеорганная элиминация Быстрое восстановление больных с печеночной и почечной недостаточностью Отсутствие значимого высвобождения гистамина Снижен риск анафилактических реакций (подходит для больных с СС патологией и атопиями) Недостатки Свойства Недостатки /Клинические проявления Средняя продолжительность действия, нет дозозависимости, не подходит для коротких процедур Специальные условия хранения Разлагается при высокой температуре Медленное начало действия Не подходит для быстрой последовательной анестезии Менее предсказуемые условия для интубации

Векуроний (Норкурон) Аминостероид Внедрен в 1980 Действие средней продолжительности Реакции относительно редки Метаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон) Аминостероид Внедрен в 1995 По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее Слабый м-холинолитик Начало действия через 60… 90 с Высокая стабильность фармакокинетики Выделение: 55% - желчь, 35% - моча Э. М. Николенко, . 2009

Фармакологические характеристики векурония бромида (Норкурон) ED 95 0. 07 мг/кг Интубационная доза: 0, 08 – 0, 1 мг/кг Время интубации: 90 - 120 сек Клиническая продолжительность действия: 25 -35 мин Индекс восстановления 25 - 75%: 10 - 15 мин Метаболизм и элиминация Почечная экскреция 30 % (в неизмененном виде) Экскреция с желчью 65 % Печеночный метаболизм (дезацетилирование) активные метаболиты: 3 -ОН (5%) 17 -ОН (?) 3, 17 -ОН (?)

Норкурон. Преимущества Свойства Преимущества/клинические проявления Взаимодействует практически только с никотиновыми рецепторами Стабильная гемодинамика/ подходит для использования у пациентов с СС патологией Практически отсутствует высвобождение Минимальный риск анафилактических гистамина реакций МР средней продолжительности действия Минимальный риск остаточного блока Норкурон. Слабые стороны Свойства Недостатки/ клинические проявления Активные метаболиты Риск кумуляции и увеличения продолжительности восстановления Среднее время начала действия Не приемлем при необходимости быстрой интубации

Норкурон. Позиционирование 1983 МР средней продолжительности действия Высокий уровень безопасности со стабильной гемодинамикой и отсутствием высвобождения гистамина Известен как “ золотой стандарт” Факты МР средней продолжительности действия Активные метаболиты Поставляется в виде порошка, необходимо разведение

НМБ на этапах анестезии: восстановление Декураризация Неостигмин (прозерин) 0, 07 мг/кг Рекураризация Простигмин (калимин) Галантамин (нивалин)

Прозерин (неостигмина метилсульфат) В ампулах 0, 05% - 1 мл (0, 5 мг) Обратимо блокирует холинэстеразу, приводит к накоплению и усилению действия АХ Урежает ЧСС, увеличивает секрецию слюнных, потовых, бронхиальных и ЖКТ. (гиперсаливация, бронхорея, суживает зрачок, спазмирует бронхи, усиливает перистальтику кишечника, снижает внутриглазное давление) Показания: миастения, атония ЖКТ, атония мочевого пузыря, устранение остаточных нарушений нервно- мышечной проводимости применении мышечных релаксантов. ДЕКУРАРИЗАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО, НО НЕ АДЕКВАТНОГО ДЫХАНИЯ! Порядок декураризации: Считаем ЧСС, затем вводится атропин 0. 5 -1 мг, через 2 -3 мин считаем ЧСС, если произошло учащение вводится прозерин 2 - 3 мл. Ждем восстановления адекватного дыхания. Способность больного поднять голову над операционным столом и удержать ее в течение нескольких минут, а так же поднять руку и удержать ее в вертикальном положении, и удерживать ногу в согнутом в коленном суставе. При наличии этих показателей проводим экстубацию трахеи.

Монокомпонентная миоплегия – нейромышечная блокада с помощью препарата, обеспечивающего миорелаксацию на всем протяжении анестезии, начиная с интубации трахеи. Э. М. Николенко, 2009

Преимущества монокомпонентной миоплегии Меньшая медикаментозная нагрузка Меньший риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии Более простой режим назначения Более управляемая миорелаксация Выгода Э. М. Николенко, 2009

Обзор МР Препарат Листенон Дитилин Павулон Ардуан Тракриум Мивакрон Нимбекс Норкурон ЭСМЕРОН ++ - - - + Дозозависимый эффект - + - - - + ++ Отсутствие высвобождения гистамина - + - - ± ++ + Стабильность гемодинамики - ± - - + + + Предсказуемое + быстрое восстановление + - ± ± + + + Обратимость - ± ± - ± + + Отсутствие кумуляции + - + + + критерии Быстрая интубация

Заключение Осознанный выбор миорелаксанта и использование мониторинга НМП позволяют обеспечить максимально управляемую и безопасную миоплегию во время оказания анестезиологического пособия

1975 год ANESTHESIOLOGY 1975; 42: 236 -9. Редакционная статья в журнале Anesthesiology Savarese JJ и Kitz R. Does clinical anesthesia need new neuromuscular blocking agents? «Нужны ли клинической анестезиологии новые миорелаксанты? » Ответ: Да, если новые медикаменты «…предоставят практическому анестезиологу дополнительные клинические возможности, расширяющие спектр безопасности пациента…» .

Русский музей СПб Анна Андреевна Ахматова (В 1914 г) Художник Альтман Натан Исаевич (1889 -1970)

Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

• преходящее снижение артериального давления;
• гиперемия кожи;
• бронхоспазм;
• очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Начало действия тубокурарина через 60-90 секунд. Для интубации используют дозировку 0,5-0,6 мг/кг.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !

Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие - вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) - они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.

Деполяризующие релаксанты

Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) - наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе - 1-1,5 мг/кг веса. Через 15-20 с после внутривенного введения 80-100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15-20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3-5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20-40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.

Положительные свойства:

1) быстрое и короткое действие;

2) отсутствие побочных эффектов.

Отрицательные свойства:

1) мышечные боли;

2) повышение внутриглазного давления;

3) возможность продленного действия при многократных введениях.

Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:

1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;

2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;

3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;

4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);

5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.

Показания к применению:

1) интубация трахеи;

2) проведение бронхоскопии;

3) непродолжительные операции;

4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;

5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.

Антидеполяризующие релаксанты

Тубокурарин хлорид (тубарин) - первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25-30 мг (0,4-0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3-5 мин и длится 30-40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2-3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.

Положительные свойства:

1) длительность действия зависит от дозы препарата;

2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);

3) имеет надежный антидот-прозерин.

Отрицательные свойства:

1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;

2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;

3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).

Показания к применению:

необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.

Панкурониум бромид (павулон) - стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4-6 мг (0,05-0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40-50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.