Крестцовое сплетение (латинское название - plexus sacralis) образуется 4-й и 5-й брюшными ветвями поясничных и спинномозговых крестцовых нервов. Сформированы они в пучок, который называется пояснично-крестцовым стволом (по-латински - truncus lumbosacralis) и является частью plexus sacralis. В это сплетение входят волокна от узлов нижнего поясничного и крестцового симпатического ствола. Ответвления крестцового сплетения находятся на грушевидной мышце (латинское название - m. piriformis) в малом тазу и сходятся к отверстиям, расположенным над и под грушевидной мышцей. Через вышеуказанные отверстия ветви идут к тыльной поверхности таза.

Сплетение с короткими смешанными ветвями

Позвоночник для человека функционально важен. За счет поясничного позвонка происходит формирование лордоза. Наибольшую нагрузку испытывает именно этот отдел позвоночника.

Крестцовое сплетение расположено кпереди от поперечных отростков Анатомия его уникальна и изучается давно.

Ветви мышечные

Ветви мышечные (латинское название - rr. musculares) образуются волокнами L 4 и L 5, а также S 1 и S 2 , снабжают нервами область малого таза m. piriformis, obturatorius internus. После прохождения через отверстие под грушевидной мышцей, они связывают с центральной нервной системой четырехглавую бедренную мышцу (m. quadratus femoris). В этих мягких тканях присутствуют рецепторы других волокон. К примеру ткани бедренного нерва.

Верхний ягодичный

Нерв верхний ягодичный (по-латински - n.gluteus superior) образуется посредством волокон L 2 - L 5 и S 1 и представлен коротким стволом. Следует он через надгрушевидное отверстие из малого таза к тыльной поверхности таза. При этом объединяется в совместный пучок с артериями и веной того же названия. Нерв разделен на 3 ветви, которые снабжают чувствительными волокнами малые и средние мышцы ягодиц и бедра. Рецепторы располагаются в малой, средней мышечной ткани и соединительной оболочке. Нервы крестцового сплетения имеют важное значение.

Нижний ягодичный

Нерв нижний ягодичный (латинское название - n.gluteus inferior), который образуют волокна L 5 и S 1 -S 2 , представлен коротким стволом, проходящий к тыльной поверхности таза через щелевидный промежуток в нижней части большого парного отверстия задненижнего отдела стенки малого таза, как и кровеносные сосуды. Большая поясничная мышца снабжается нервами. Рецепторы располагаются как в тазобедренном суставе, так и в большой мышце ягодицы. Происходит соединение волокон чувствительного нерва и моторных волокон. Затем они движутся совместно к ядрам спинного мозга.

Крестцовое сплетение и длинные ветви

Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, которые формируют сплетение (до того, как они соединились). Они отвечают за иннервацию малой и большой поясничной мышцы, квадратной мышцы и межпоперечных латеральных поясничных мышц. Повреждение ветвей может привести к тяжелым последствиям.

Нерв расположенный сзади (латинское название - n. cutaneus femoris posterior), тонкий, длинный и чувствительный. Рецепторы находятся в пределах кожных покровов и соединительной оболочке бедра задней части, ямки коленного сустава, в области промежности и внизу ягодичной мышцы. Нервные окончания и ствол находятся под жировой тканью на соединительнотканной оболочке бедра. Затем посередине в складке ягодиц у нижнего края (m. gluteus maximus) волокно проходит через соединительнотканную оболочку. Здесь, прикрываясь большим ягодичным нервом, сопутствует седалищному нерву. Проходит через отверстие под грушевидной мышцей в углубление таза и образует задние корешки L 1— L 3 .

В образовании седалищного нерва (по-латински - n. ischiadicus) принимают участие корешки L 4— L 5 . S 1— S 3 , является самым толстым и длинным волокном в организме человека, еще его называют смешанным. Брюшные ветви выходят из Нерв, который формируется на стенке около парного отверстия в задненижнем отделе стенки малого таза, проходит через щелевидный промежуток в нижней части парного отверстия из углубления таза и ложится в полость между седалищным бугорком и вертелом трубчатой кости бедра на мышце бедра, имеющей квадратную форму, под ягодичной мышцей. Здесь располагается бедренный нерв.

Седалищный нерв

Этот участок системы находится в дорсальной части бедра на медиальной мышце и длинной головке двуглавой мышцы бедра. Направляется он вниз между полуперепончатой и полусухожильной мышцами. От седалищного нерва в районе бедра отходят движущие ветви, длинной головки двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц бедра. Седалищный нерв входит у верхнего угла ямки, расположенной под коленкой, или же в отверстие бедра. Здесь он разделяется на большеберцовый и малоберцовый нерв. Рассмотрим дальнейшее строение системы.
Нерв большеберцовый (по-латински - n. tibialis) располагается у вершины подколенной ямки между фасцией и подколенными сосудами, продолжая свое сплетение между икроножными мышцами в голеноподколенный канал (латинское название - canalis cruropopliteus). Ниже на голени он располагается между длинными мягкими тканями голени задней группы. Большеберцовый нерв на стопе делится на срединное и боковое подошвенное нервное окончание.

Ответвления большеберцового волокна

Ветви мышечные смешанные носят латинское название rr. musculares). Первая группа отходит там, где проходит большеберцовый нерв через голеноподколенный канал. Они используются для осуществления чувствительного соединения икроножной, камбаловидной, подошвенной мышц. Вторая группа отходит в внизу голени. Они предназначены для обеспечения нервного соединения задней большеберцовой, длинной мышцей голени задней группа. Все эти ткани имеют рецепторы, от которых отходят более мелкие волокна. Идут они по мышечным ответвлениям в большеберцовый нерв.

Подошвенный смешанный (латинское название - n. plantaris medialis) находится на среднем крае подошвы в бороздке между мышцей, которая отводит первый палец стопы, и мышцу подошвенной части стопы. Он осуществляет обеспечение двигательными клетками, реагирующими на любой раздражитель. В этих мышцах находятся рецепторы, связанные с чувствительными волокнами, которые участвуют в формировании срединного подошвенного нерва.

На средней части стопы от срединного подошвенного волокна отходит боковая ветвь (по-латински - r. lateralis) для обеспечения чувствительными клетками 1 и 2 червеобразных мышц. Чувствительная часть боковой ветви имеет рецепторы в кожном покрове первого, второго и третьего пальца, боковой половине четвертого пальца и в ладонных межкостных мышцах. Волокна принимают участие в образовании нервов на подошве, которые соединяются в 3 общих подошвенных нерва. Они, в свою очередь, находят соединение с латеральной ветвью. В направлении от кожных рецепторов средней поверхности первого пальца стопы направляется большеберцовый нерв. Он соединяется с медиальной ветвью срединного волокна подошвы, располагаясь сбоку от мышцы, уводящий большой палец стопы. Но это еще не все особенности строения. Какие нервы еще содержит пояснично-крестцовый отдел?

Латеральный подошвенный

Нерв латеральный смешанный подошвенный (латинское название - n. plantaris lateralis) находится на боковом крае стопы в бороздке между мышцей подошвенной части и мышцей стопы квадратной, затем идет в борозду, которая образована мышцами 5-го пальца и мышцей стопы. Его глубокое ответвление на уровне плюсневой кости изгибается в середину. Здесь он обеспечивает нервными клетками мышцы пятого пальца (отводящая пятый палец, короткий сгибатель, приводящая первый палец, третью и четвертую тонкую короткую мышцу между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и межкостные мышцы). Рецепторы располагаются в кожном покрове и подкожной жировой клетчатке. Отыскать их можно в области 4-го и 5-го пальца. Именно от них идут нервы, соединяющиеся в большой нерв, идущий на верхнюю ветвь бокового нерва подошвы. Они образуют пояснично-крестцовое сплетение.

Срединный икроножный

Срединный икроножный нерв носит латинское название n. cutaneus surae medialis. Окончания его располагаются на тыльной поверхности голени с медиальной стороны. При этом они чередуются с рецепторами бедренного нерва. Волокна, достигая низа подколенной ямки, прокалывают фасцию голени. Здесь они попадают в большеберцовый нерв.

Существуют и другие фрагменты этой системы. К примеру, нерв икроножный с латинским названием n. suralis. Он чувствительный и содержит окончания в кожном покрове и подкожной жировой клетчатке на тыльной поверхности голени, пятке и сбоку стопы. Именно от них начинается тыльный нерв. Волокна, достигая боковой лодыжки, осуществляют переход в главный большеберцовый нерв. Чувствительные ткани находятся в подкожной клетчатке в нижней трети голени с боковой стороны. Затем они направляются по двум стволам нервов: один — по большеберцовому нерву, другой — по общему малоберцовому нерву. Стоит перечислить и другие особенности системы. Какие нервы имеет пояснично-крестцовый отдел?

Чувствительные волокна голени

Нерв голени также чувствительный. Он находятся между костей (латинское название - n. interosseus cruris). Окончания располагаются в мембране между костями, в областях над костями голени и в голеностопном суставе. При этом он соединяется с другими волокнами. Он идет по мембране и попадает в нерв большеберцовый в том месте, где имеется отверстие мембраны между костями.
Ветви суставные (по-латински - rr. articulares) образуются от окончаний капсулы суставов голеностопа и коленей. Они объединяются с большим берцовым нервом, когда он проходит вблизи них.

Малый берцовый нерв (латинское название - n. fibularis communis) смешанный, отделяется от нерва седалища в районе бедра. Располагается он по боковой стороне ямки под коленом и головки малоберцовой кости. Ее чувствительное волокно обходит с тыльной стороны. При этом нерв находится между шейкой малой берцовой кости и началом длинной малоберцовой мышцы.

Что еще включает в себя крестцовое сплетение? Об этом пойдет речь далее.

Ответвления малоберцового нерва

Боковой икроножный нерв (латинское название - n. cutaneus surae lateralis) очень чувствительный. Окончания находятся в кожном покрове, клетчатке и соединительнотканной оболочке заднебоковой части голени. Волокна с высокой чувствительностью идут под соединительную оболочку. Она образует футляр для голени. Здесь нерв соединяется с волокнами большеберцового нерва. В ямке под коленкой они выходят из-под соединительной оболочки. В этом месте происходит слияние с малым берцовым нервом.

Ветви суставные (латинское название - rr. articulares) чувствительны и имеют окончания в капсуле между берцовым и коленным суставом. Ответвления от этого участка короткие. Особенно те, что располагаются между берцовым суставом и имеют вход в малый нерв. Слияние происходит, когда он располагается близко к головке малоберцовой кости. Нервные ответвления от коленного сустава толстые. Они входят в систему в углу подколенной ямки. Что еще входит в крестцово-копчиковое сплетение?

Итак, анатомия крестцового сплетения была нами подробно рассмотрена.

Крестцовое (крестцово-копчиковое) сплетение (см. рис. 76) образовано передними ветвями пятого поясничного (L 5), всех крестцовых (S 1 –S 5) и копчиковых нервов (Co 1), а также частью волокон четвертого поясничного спинномозгового нерва (L 4). Располагается крестцовое сплетение на передней поверхности крестца.

Из крестцового сплетения выходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, они иннервируют мышцы и органы полости таза и промежности. Длинные ветви иннервируют кости, мышцы, суставы и кожу свободной нижней конечности.

К коротким ветвям крестцового сплетения относятся ветви к мышцам таза (грушевидной, близнецовым, внутренней запирательной), квадратной мышце бедра, ягодичные нервы (верхний и нижний) к ягодичным мышцам, половой нерв, идущий к коже и мышцам промежности, к наружным половым органам.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв .

Задний кожный нерв бедра выходит из полости таза вместе с седалищным, нижним ягодичным и половым нервами через подгрушевидное отверстие и иннервирует кожу задней поверхности бедра и ягодичной области.

Седалищный нерв, самый крупный нерв в теле человека, выходит на заднюю поверхность бедра, где отдаёт ветви к мышцам ноги (двуглавой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам). В подколенной ямке седалищный нерв разделяется на крупные большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв, отдав медиальный кожный нерв икры (к коже медиальной поверхности голени), уходит вниз между поверхностными и глубокими мышцами голени (в голено-подколенном канале) и иннервирует все задние мышцы голени. Затем большеберцовый нерв огибает медиальную лодыжку сзади и уходит на подошву стопы, где делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы, иннервирующие мышцы и кожу стопы.

Общий малоберцовый нерв из подколенной ямки идёт латерально, отдаёт латеральный кожный нерв икры (к коже заднелатеральной поверхности голени) и на уровне головки малоберцовой кости делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы и кожу тыла стопы (кроме кожи в области большого пальца и первого межпальцевого промежутка). Глубокий малоберцовый нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией между мышцами передней группы голени, иннервирует эти мышцы. На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткие разгибатели пальцев и кожу в области первого межпальцевого промежутка.

Медиальный и латеральный нервы икры (ветви большеберцового и общего малоберцового нервов) соединяются на задней поверхности голени, образуют подкожный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы.

11. Вегетативная (автономная) нервная система: общие вопросы

Вегетативная (растительная) , или автономная (греч. autos –сам, nomos – закон; то есть действующая по своим законам, не подчиняющаяся сознанию), система из всей нервной системы выделена в связи с особенностями её строения и выполняемых функций (см. раздел 3).

По структуре вегетативная нервная система отличается от соматической:

локальным расположением мозговых вегетативных центров в трёх отделах ЦНС: в стволе мозга (вегетативные ядра черепных нервов), в грудных и крестцовых сегментах спинного мозга (боковые столбы серого вещества) (рис. 77);

отсутствием сегментарности (метамерности) в иннервации органов.

наличием вегетативных ганглиев* за переделами ЦНС, образующих вегетативные нервные сплетения и симпатические стволы;

двухнейронностью эфферентного пути (рис. 78): первый эфферентный нейрон расположен в ЦНС, второй нейрон – в вегетативном ганглии**;

нервные волокна вегетативной нервной системы тонкие, немиелинизированные (тип С) или слабо миелинизированные (тип В), что обусловливает медленную, по сравнению с соматической системой, передачу нервных импульсов;

Вегетативная нервная система отвечает за поддержание важнейших функций жизнеобеспечения организма. Она иннервирует все внутренние органы (дыхательную, пищеварительную и выделительную системы), эндокринные желёзы, определяющие интенсивность обменных процессов в организме, сердечно-сосудистую систему (в том числе сосуды поперечно-полосатой мускулатуры) и половые органы.

Вегетативные функции регулируются рефлекторно, без участия сознания. Простейшая рефлекторная дуга вегетативного рефлекса, как и соматическая рефлекторная дуга, состоит из трёх звеньев: чувствительного (афферентного), вставочного (кондукторного, переключательного) идвигательного или секреторного (эффекторного) (см. рис. 78).

Вегетативные афференты проводят импульсы от хемо– и механорецепторов, расположенных в стенках и на внутренней поверхности слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта, бронхиального дерева, мочеполовой системы, на внутренней поверхности сосудов (в дуге аорты и в месте разделения общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии). Эти рецепторы воспринимают параметры работы внутренних органов (степень растяжения стенок полых органов – желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря и др.) и показатели гомеостаза (химический состав содержимого желудка и кишечника, содержание в крови кислорода, углекислого газа, рН и т.д.).

Так как большинство вегетативных чувствительных нейронов располагается в стенках внутренних органов, их относят к метасимпатической нервной системе. Однако некоторые из них передают импульсы в вышележащие центры, и поэтому одновременно могут являться афферентным звеном симпатических или парасимпатических рефлекторных дуг (рис. 79).

От вегетативных сенсорных нейронов импульсы могут передаваться (см. рис. 79):

вставочным или моторным нейронам метасимпатической (интрамуральной) системы,

эфферентным нейронам симпатической системы, расположенным в вегетативных ганглиях,

нейронам вегетативных центров, расположенных в ЦНС (симпатические центры располагаются в боковых рогах грудно-поясничных сегментов С 8 –L 2 (иногда и в сегменте L 3), парасимпатические – в вегетативных ядрах III, VII, IX и X пар черепных нервов, а также в боковых рогах крестцовых сегментов S 2 –S 4)

нейронам ретикулярной формации и гипоталамуса.

Вставочные нейроны вегетативной рефлекторной дуги могут располагаться на разных уровнях: в стенках органов (в метасимпатической системе), в вегетативных ганглиях, а также в симпатических или парасимпатических центрах, расположенных в спинном и головном мозге (см. рис. 79). Чем выше их расположение, тем больше и разнообразнее объём перерабатываемой ими информации и обширнее область влияния.

Главные различия между метасимпатической, симпатической и парасимпатической системами заключается в уровне локализации их центральных и эфферентных нейронов, а также в количестве нейронов, составляющих эфферентный путь.

Похожая информация.

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового сплетения и анатомических взаимоотношений сплетения с различными структурами организма человека является важным для регионарного анестезиолога для выполнения успешных блокад.

Нервы нижней конечности исходят из поясничного и крестцового сплетений .

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных
нервов (рис. 1 ).

Строение

Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва (DXII), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв.

Формирование и локализация

Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Анастомозы

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей (rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетения ( рисунок 2 )

Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1)

Подвздошно-подчревный нерв выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв (T12- L1)

Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв (L2)

Бедренно-половой нерв проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв (L2- L3- L4 передние отделы)

Запирательный нерв спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Терминальные ветви

Передняя ветвь

Передняя ветвь спускается впереди наружной запирательной мышцы и короткой приводящей мышцы; затем она разделяется на три мышечные ветви, иннервирующие тонкую мышцу, короткую приводящую мышцу и длинную приводящую мышцу; до ответвления нерва к последней мышце передняя ветвь отдает большую кожную ветвь, которая спускается к колену по медиальному краю длинной приводящей мышцы, затем проходит через ее фасцию и соединяется с подкожным нервом, распределяясь в коже по большеберцовой поверхности конечности и коленного сустава.

Задняя ветвь

Задняя ветвь проходит через наружную запирательную мышцу и спускается между этой мышцей и короткой приводящей мышцей; она иннервирует запирательную наружную мышцу, короткую приводящую мышцу и коленный сустав.

Добавочный запирательный нерв (L3- L4)

Добавочный запирательный нерв присутствует в 10% случаев. Он идет вместе с запирательным нервом до запирательного канала, а затем отделяется от него и идет по внутренней стороне подвздошно-гребешкового возвышения. Окончание нерва варьирует: он может соединяться с бедренным нервов, снабжая кожу медиальной поверхности бедра; а иногда заканчивается в капсуле коленного сустава.

Бедренный нерв (L2- L3- L4 задние отделы)

Бедренный нерв формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения. Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Пересекая паховую связку, нерв отдает четыре терминальные ветви; иногда эти ветви четко не выделяются, но ветви могут различаться по иннервируемой области.

Терминальные ветви бедренного нерва располагаются в двух различных плоскостях:

• Поверхностная ветвь: наружный и внутренний мышечно-кожный нерв.
• Глубокая ветвь: нерв для четырехглавой мышцы бедра и кожный нерв.

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви: эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter , где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Четырехглавый нерв

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

• Нерв к прямой мышце бедра.
• Нерв к латеральной широкой мышце бедра.
• Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный).
• Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

1. Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).
2. Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).
3. Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

1. Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).
2. Большеберцовая ветвь - идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

Коллатеральные ветви бедренного нерва

1. Ветви к подвздошной и поясничной мышцам.
2. Ветви к бедренной артерии, которые берут начало чуть выше паховой связки и идут вместе с артерией до середины бедра.
3. Верхне-наружный кожный нерв бедра - является непостоянным; обычно соединяется с латеральным кожным нервом бедра.

Анастомозы бедренного нерва: Кожные ветви бедренного нерва объединяют:

• Кожный нерв бедра.
• Запирательный нерв (кожная ветвь).
• Поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва).

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами (рисунок 3 ). Пояснично-крестцовый ствол идет вниз по крылу крестца и крестцово-подвздошному сочленению к большому седалищному отверстию, где соединяется с первым крестцовым нервом. Крестцовые нервы уменьшаются в размере сверху вниз; они входят в таз через переднее крестцовое отверстие (первый крестцовый нерв проходит через верхний край грушевидной мышцы, второй крестцовый нерв проходит впереди мышцы, а третий идет по ее нижней границе) направляясь к плоской связке. Сплетение по форме напоминает треугольник с основанием у крестцовых отверстий и верхушкой у седалищного отверстия.

Локализация и взаимоотношения

Крестцовое сплетение четко связано с половым сплетением. Оно располагается на передней поверхности тела грушевидной мышцы и покрыто тазовой фасцией. Тазовая фасция отделяет сплетение от подчревных сосудов и тазовых органов.

Анастомоз

• С поясничным сплетением.
• С половым сплетением.
• С симпатическим стволом.
• С подчревным сплетением.

Ветви крестцового сплетения

Есть 6 коллатерльных ветвей и одна терминальная ветвь крестцового сплетения.

Коллатеральные ветви

• Нерв к внутренней запирательной мышце: берет начало из брюшных отделов четвертого и пятого поясничного нервов, первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие и возвращается обратно через малое седалищное отверстие; затем он выходит на тазовую поверхность внутренней запирательной мышцы, где и заканчивается.
• Верхний ягодичный нерв: происходит из дорсального отдела четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие выше грушевидной мышцы вместе с верхними ягодичными сосудами, делится на верхнюю (иннервирует срединную и малую ягодичные мышцы) и нижнюю ветви (иннервирует те же мышцы, заканчивается в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра).
• Нерв к грушевидной мышце: происходит из дорсальных отделов второго крестцового нерва и идет по передней поверхности мышцы.
• Нерв к верхней близнецовой мышце: берет начало из вентральных отделов сплетения, покидает таз через большое седалищное отверстие, спускается и входит в мышцу.
• Нерв к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце: происходит из вентральных отделов четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва; он покидает таз через большое седалищное отверстие, проходит по передним поверхностям мышц и дает ветвь к тазобедренному суставу.
• Задний кожный нерв бедра, известный также как «малый седалищный нерв»: происходит из дорсальных отделов L4- S2, выходит из таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. В ягодичной области он делится на две ветви:

A. Нижний ягодичный нерв (LS-S1-S2): идет по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.

B. Ветвь к задней поверхности бедра и ноги (S2): ветвь спускается под большой ягодичной мышцей с нижней ягодичной артерией, идет вниз по задней поверхности бедра под широкой фасцией и над длинной головкой двуглавой мышцы бедра к подколенной ямке. Здесь ветвь нерва пронизывает глубокую фасцию и идет вниз в середине задней поверхности ноги. По ходу нерв отдает кожную ягодичную ветвь, которая огибает нижний край большой ягодичной мышцы и идет по направлению вверх, иннервируя кожу нижней ягодичной области, и отдает промежностную ветвь, иннервирующую кожу промежности, кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин; заканчивается терминальной ветвью, которая соединяется с икроножным нервом.

Терминальная ветвь крестцового сплетения

Большой седалищный нерв – это продолжение верхушки крестцового сплетения. Это самый большой нерв в организме человека, имеющий ширину от 1 до 2 см.

Ход нерва: нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы; спускается по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где разделяется на две терминальные ветви: общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Соотношение: в большом седалищном отверстии нерв располагается латерально по отношению к нижней ягодичной артерии, внутренним половым сосудам и нервам, запирательному внутреннему и малому седалищному нерву. В ягодичной области нерв спускается между бугристостью седалищной кости и большого вертела вместе с нижней ягодичной артерией и кожной ветвью малого седалищного нерва. Нерв располагается на близнецовых мышцах, внутренней запирательной и квадратной мышце бедра, покрыт большой ягодичной мышцей. На бедре он идет в сопровождении нижней ягодичной артерии, лежит на большой приводящей мышце, и пересекает косо длинную головку двуглавой мышцы бедра. Затем он лежит спереди на фасции, которая объединяет эту мышцу с полуперепончатой мышцей. На верхнем крае подколенной ямки он разделяется на две конечные ветви.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает семь коллатеральных ветвей для иннервации мышц задней поверхности бедра.

• Верхний нерв к полуперепончатой мышце.
• Нерв к длинной головке двуглавой мышцы бедра.
• Нижний нерв к полусухожильной мышце.
• Нерв к полуперепончатой мышце.
• Нерв к большой приводящей мышце.
• Нерв к короткой головке двуглавой мышцы бедра (он покидает большой седалищный нерв на середине бедра).
• Нерв к коленному суставу (он берет начало также на передней стороне от большого седалищного нерва или от нерва к короткой головке двуглавой мышцы бедра, заканчивается на латеральной стороне коленного сустава).

Терминальные ветви

Седалищный нерв разделяется на две терминальные ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Это разделение имеет место в большинстве случаев на верхушке подколенной ямки, но может происходить в любой точке между крестцовым сплетением и нижней третью бедра.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный нерв)

Общий малоберцовый нерв – это латерально расположенная терминальная ветвь большого седалищного нерва; он иннервирует мышцы и кожу переднебоковой поверхности ноги и тыльной поверхности стопы.

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается косо по латеральной стороне подколенной ямки к малоберцовой кости ближе к медиальному краю двуглавой мышцы бедра; огибает шейку малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и костью, разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Коллатеральные ветви

• Суставная ветвь к коленному суставу: начинается на уровне подколенной ямки и распространяется по латеральной поверхности коленного сустава.
• Латеральный икроножный кожный нерв: иннервирует кожу задней и боковой поверхностях ноги.
• Малоберцовый анастомозный нерв (добавочный икроножный нерв): идет от латеральной головки икроножной мышцы к средним отделам конечности и соединяется с икроножным нервом.
• Верхний нерв к большеберцовой передней мышце: снабжает верхнюю связку большеберцовой передней мышцы.

Терминальные ветви

A . Поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается по латеральной поверхности малоберцовой кости между участками прикрепления длинной малоберцовой мышцы. В нижней трети ноги он проходит через глубокую фасцию и затем разделяется на две терминальные ветви: внутреннюю и наружную ветвь. По ходу нерва нерв также отдает коллатеральные ветви.

Коллатеральные ветви

• Ветвь к длинной малоберцовой мышце.
• Ветвь к короткой малоберцовой мышце.
• Кожная ветвь: к латеральной лодыжке, соединяется с добавочным икроножным нервом.

Терминальные ветви

• Внутренняя ветвь: делится в нижнем отделе голеностопного сустава на три ветви (медиальную, промежуточную и латеральную), формируя дорсальные коллатеральные нервы большого пальца стопы, второго пальца и медиальную коллатеральную ветвь третьего пальца; соединяется с глубоким малоберцовым нервом.
• Наружная ветвь: разделяется на дорсальные пальцевые ветви, иннервирующие латеральный коллатеральный нерв третьего пальца стопы, коллатеральные нервы четвертого пальца и медиальную коллатеральную ветвь пятого пальца. Нерв соединяется с икроножным нервом, отправляет кожные ветви к коже тыльной поверхности стопы.

B. Глубокий малоберцовый нерв (передний большеберцовый нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв начинается в месте бифуркации общего малоберцового нерва между малоберцовой костью и верхней частью длинной малоберцовой мышцы; идет косо кпереди ниже длинного разгибателя пальцев к межкостной мембране, где нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией. Затем нерв спускается с артерией в промежутке, сформированном передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, после прохождения ниже кольцевой связки нерв делится на две терминальные ветви: наружную и внутреннюю ветви.

Коллатеральные ветви

• Мышечные ветви к передней группе мышц конечности (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, третья малоберцовая мышца и собственный разгибатель большого пальца).
• Суставная ветвь: к передней поверхности голеностопного сустава.

Терминальные ветви

Наружная ветвь проходит снаружи ниже дорсальной артерии стопы. Затем она пересекает дорсальную артерию предплюсны ниже короткого разгибателя пальцев, в котором она заканчивается. Нерв отдает суставные ветви и тонкие ветви, которые входят в каждое межкостное пространство. Заканчивается вариабельно: может соединяться с поверхностным малоберцовым нервом, может соединяться с первой межкостной ветвью, или может заканчиваться в коже проксимальнее первого межпальцевого промежутка.

Большеберцовый нерв (внутренний подколенный нерв)

Большеберцовый нерв – это самая большая ветвь из двух терминальных ветвей седалищного нерва; он снабжает мышцы задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы. Нерв спускается по задней поверхности бедра, перекрываясь мышцами подколенного сухожилия; проходит через центр подколенной ямки. В пределах подколенной ямки он располагается ниже глубокой фасции и латерально по отношению к подколенным сосудам. Нерв пересекается сводом наружной подкожной вены. Затем идет вместе с подколенными сосудами ниже свода камбаловидной мышцы и с задними большеберцовыми сосудами до промежутка между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где нерв делится ниже рассеченной связки на медиальный и латеральный подошвенный нервы. В верхнем участке по ходу нерв покрыт икроножными мышцами; в нижней части - покрыт кожей, поверхностной и глубокой фасциями.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает несколько мышечных ветвей:

• Медиальные и латеральные ветви к икроножной мышце.
• Нерв к камбаловидн ой мышц е.
• Нерв к подошвенной мышце (появляется на верхушке подколенной ямки).
• Нерв к подколенной мышце и к межкостной мембране (покидает большеберцовый нерв на уровне межсуставной линии; проходит ниже подколенной мышцы и затем отдает ветвь к проксимальному малоберцово-большеберцовому суставу, а также несколько небольших сосудистых ветвей. Нерв заканчивается как нерв к межкостной мембране ближе к дистальному концу конечности.)
• Нерв к задней большеберцовой мышце.
• Нерв к длинному сгибателю пальцев.
• Нерв к длинному сгибателю большого пальца.

Суставные ветви

• К коленному и голеностопному суставам.

Кожные ветви

• Икроножный нерв (большеберцовый подкожный нерв) спускается между двух головок икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию примерно на середине задней поверхности ноги вместе с наружной подкожной веной. Он посылает малоберцовую анастомозную ветвь от общего малоберцового нерва.

Затем нерв идет вниз вблизи латерального края пяточного сухожилия в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью. Проходит кпереди ниже латеральной лодыжки заканчиваясь на латеральной стороне стопы.

Нерв иннервирует кожу в области латеральной лодыжки, латеральной пяточной поверхности, кожу стопы и пятого пальца.

• Медиальная пяточная ветвь

Это большая ветвь, которая покидает большеберцовый нерв проксимальнее медиальной лодыжки; она проходит через рассеченную связку, иннервируя кожу медиальной и задней стороны пятки.

Терминальные ветви: Разделения большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки или немного дальше ниже пяточного канала.

Внутренний подошвенный нерв

От начала под рассеченной связкой нерв проходит под футляром мышцы, отводящей большой палец стопы, вместе с подошвенной артерией. На уровне ладьевидной кости он разделяется на две терминальные ветви.

Внутренняя ветвь: следует за внутренней подошвенной артерией (артерия располагается латеральнее нерва) вдоль медиального края сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ветвь заканчивается как внутренний коллатеральный подошвенный нерв.

Наружная ветвь: проходит ниже сухожилия длинного сгибателя большого пальца и заканчивается, отдавая пальцевые подошвенные нервы к первому, второму и третьему межкостным пространствам (первый и второй пальцевые нервы дают веточку к первой и второй червеобразным мышцам, соответственно). Первый пальцевой нерв иннервирует соседние поверхности большого и второго пальцев ноги, второй пальцевой нерв поверхности второго и третьего пальцев, а третий пальцевой нерв - третьего и четвертого пальцев. Третий пальцевой нерв получает ветвь от латерального подошвенного нерва.

Коллатеральные ветви внутреннего подошвенного нерва

• Кожные ветви: к коже в области пятки и к коже медиальной подошвенной области.
• Суставные ветви: они иннервируют суставы предплюсны и плюсны.
• Мышечные ветви: иннервируют мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца.

Наружный подошвенный нерв

Наружный подошвенный нерв идет косо кпереди, сопровождаясь латеральной подошвенной артерией, до латеральной стороны стопы, располагаясь между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. На уровне пятой плюсневой кости нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. До его деления нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец стопы.

Терминальные ветви наружного подошвенного нерва

Поверхностная ветвь: она расщепляется на внутреннюю и наружную ветви.

a) Внутренняя ветвь: иннервирует латеральную поверхность четвертого пальца стопы и медиальную поверхность пятого пальца.

b) Наружная ветвь: иннервирует латеральную поверхность пятого пальца, короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Глубокая ветвь: она идет медиальнее глубокой поверхности сухожилий мышц-сгибателей. Иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы, все межкостные и мышцу, приводящую большой палец (косую и поперечную головки).

Внутренний подошвенный нерв идет подобно срединному нерву руки, а ход латерального подошвенного нерва напоминает ход локтевого нерва.

1. Testut L., Jacob O. Tratado de Anatomia Topografica con Aplicaciones Medicoquirurjicas, Tomo II. Barcelona, Espana, Salvat, 1982, pp 307-356.
2. Sunderland S. Nervios Perifuricos y sus Lesiones. Barcelona, Espana, Salvat, 1985, pp 932-1016.
3. Brown D.L. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1996, pp 279-291.
4. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (ed 2). Philadelphia, PA, JB Lippincott Com­pany, 1998, pp 419-441.
5. Bernstein R.L., Rosemberg A.D. Manual of Orthopedic Anesthesia and Related Pain Syndromes. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1993, pp 201-242.
6. Rouviere H., Delmas A. Anatomia Humana, Tomo 3. Masson, 1996, pp 469-492.
7. Rohen J.W., Yokochi C. Atlas Fotogr а fico de Anatomia Humanaqq. Madrid, Espana, Harcout Brace SA Capitulo IX, 1994, pp 444-472.
8. Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано частью передней ветви четвертого и пятого поясничных (LIV-LV) и первого-третьего крестцовых (SI-SIII) спинномозговых нервов. Сплетение находится в полости малого таза, непосредственно на фасции, покрывающей переднюю поверхность грушевидной мышцы. Основание сплетения соответствует линии, соединяющей тазовые крестцовые отверстия. Ветви крестцового сплетения направляются к большому седалищному отверстию. Различают короткие и длинные ветви крестцового сплетения. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса. Длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.

Короткие ветви. К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный нерв (из LIV-SII), грушевидный нерв (из SI-SII), нерв квадратной мышцы бедра (из LIV- SII, идущие к одноименным мышцам, а также верхний и нижний ягодичные и половой нервы.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) образован волокнами передних ветвей четвертого и пятого поясничных (LIV-LV) и первого крестцового (SI) спинномозговых нервов. Вместе с одноименной артерией нерв покидает полость таза через надгрушевидное отверстие. Верхняя ветвь этого нерва идет вперед к малой ягодичной мышце и иннервирует ее. Нижняя ветвь верхнего ягодичного нерва проходит между малой и средней ягодичными мышцами, иннервирует их, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) состоит из волокон передних ветвей пятого поясничного (LV) и первого-второго крестцовых (SI-SII) спинномозговых нервов. Из полости малого таза нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией. Веерообразно расходящимися короткими ветвями нерв входит в большую ягодичную мышцу, иннервирует ее, а также отдает ветви к капсуле тазобедренного сустава.

Половой нерв (n. pudendus) формируется передними ветвями SIII-SIV, частично SII спинномозговых корешков. Он располагается ниже крестцового сплетения на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы. От этого нерва отходят двигательные волокна к мышце, поднимающей задний проход, и к копчиковой мышце. Наиболее крупной ветвью срамного сплетения является одноименный нерв - n. pudendus. Этот нерв выходит из полости таза под грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие проходит на латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки. Здесь он разделяется на ветви:

1. нижние прямокишечные нервы (проходят к мышце, сжимающей заднепроходное отверстие, и к коже передней части заднего прохода);
2. нерв промежности проходит к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-пещеристой мышце, а также к коже задней стороны мошонки или больших половых губ.

От полового нерва отходит и тыльный нерв полового члена/клитора - n. dorsalis penis (clitoridis). Его ветви снабжают глубокую поперечную мышцу промежности и сжимающую первоначальную часть мочеиспускательного канала, а также кожу полового члена/клитора и мочеиспускательный канал.

В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы. Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) проникают в седалищно-прямокишечную ямку, иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perineales) иннервируют мышцы и кожу промежности мошонки у мужчин и большой половой губы у женщин. Конечной ветвью полового нерва является дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis, s. clitoridis). Этот нерв проходит через мочеполовую диафрагму рядом с одноименной артерией на тыльной поверхности полового члена (клитора), отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) образован волокнами передних ветвей первого-третьего крестцовых спинномозговых нервов (SI-SIII). Выходит нерв из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом. Далее задний кожный нерв бедра идет вниз в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви проходят сквозь широкую фасцию бедра, разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки и верхней части голени. Возле нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores) и промежностные ветви (rr. perineales) к коже промежности. Нижние нервы ягодиц иннервируют кожу нижней части ягодичной области.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) является самым крупным нервом тела человека. Он образован волокнами передних ветвей четвертого и пятого поясничных (LIV-LV), первого и второго крестцовых (SI-II) спинномозговых нервов. Выходит нерв из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом бедра. Седалищный нерв далее идет примерно посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра. Под нижним краем большой ягодичной мышцы седалищный нерв проходит по задней поверхности большой приводящей мышцы и кпереди от длинной головки двуглавой мышцы бедра. На уровне верхнего угла подколенной ямки, а иногда выше он разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) значительно толще общего малоберцового нерва. Он спускается вертикально в подколенной ямке, проходит между головками икроножной мышцы, кзади и чуть латеральнее подколенных артерии и вены. Вместе с задней большеберцовой артерией нерв направляется под камбаловидную мышцу в голено-подколенный канал. На голени большеберцовый нерв располагается между длинной мышцей, сгибающей большой палец стопы, латерально и длинной мышцей, сгибающей пальцы, медиально. В нижних отделах голено-подколенного канала большеберцовый нерв проходит более поверхностно. В борозде на заднем крае медиальной лодыжки большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви - медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Большеберцовый нерв на своем протяжении дает многочисленные мышечные ветви к трехглавой мышце голени, длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам. Чувствительные ветви большеберцового нерва иннервируют капсулу коленного сустава, межкостную мембрану голени, капсулу голеностопного сустава, кости голени. Наиболее крупной чувствительной ветвью большеберцового нерва является медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis). Он отходит от большеберцового нерва на уровне подколенной ямки, затем в виде длинной и тонкой ветви проходит вначале под фасцией голени, между головками икроножной мышцы. На уровне начала дистального сухожилия икроножной мышцы этот нерв прободает фасцию и выходит под кожу и соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При слиянии этих двух нервов образуется икроножный нерв (n. suralis), который проходит вначале позади латеральной лодыжки, затем по латеральному краю стопы под названием латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis). Этот нерв иннервирует кожу соседних с нервом областей, а возле пяточной кости отдает кожные латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales).

Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis), являющийся одной из конечных ветвей большеберцового нерва, на стопе идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде, рядом с медиальной подошвенной артерией. На стопе нерв отдает мышечные ветви к коротким сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к мышце, отводящей большой палец, а также к двум медиальным червеобразным мышцам. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв отдает первый собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares communes). Эти пальцевые нервы проходят под подошвенным апоневрозом вместе с подошвенными плюсневыми артериями. Каждый общий подошвенный пальцевой нерв на уровне плюснефаланговых суставов делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу I-IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) более тонкий, чем медиальный. Располагается в латеральной подошвенной борозде между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев. В проксимальной части четвертого межплюсневого промежутка латеральный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь (r. profundus) отдает ветви к квадратной мышце подошвы, мышце, отводящей мизинец, к короткому сгибателю мизинца, к 3-й и 4-й червеобразным мышцам, к межкостным мышцам; к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной части короткого сгибателя большого пальца стопы. Поверхностная ветвь (r. superficialis) латерального подошвенного нерва отдает кожные ветви к латеральной стороне мизинца и обращенным друг к другу сторонам IV и V пальцев (общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis), разделяющийся на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii).

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) является второй крупной ветвью седалищного нерва, направляется косо вниз и латерально. Нерв занимает латеральную часть подколенной ямки, отдавая ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. На уровне подколенной ямки от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus siirae lateralis), который отдает кожные ветви к латеральной стороне голени, а на уровне середины задней стороны голени прободает фасцию, выходит под кожу и соединяется с медиальным кожным нервом икры (образует икроножный нерв).

Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки огибает с латеральной стороны шейку малоберцовой кости. Затем нерв прободает начальную часть длинной малоберцовой мышцы и делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis, s. peroneus superficialis) идет вниз и латерально в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней третей голени нерв выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала, прободает фасцию голени, идет вниз и медиально в сторону тыла стопы. В верхнелатеральной области стопы (или чуть выше) делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу тыла стопы возле ее медиального края и кожу тыла обращенных друг к другу II и III пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutdneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу верхнелатеральной поверхности тыла, а также обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев (тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis).

Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus, s. peroneus profundus) от места начала идет в медиальном направлении, проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени. Далее нерв идет в толще длинной мышцы, разгибающей пальцы. Вместе с передними большеберцовыми артерией и венами нерв спускается по передней поверхности межкостной мембраны голени. На некотором протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между передней большеберцовой мышцей медиально и длинной мышцей, разгибающей пальцы, латерально. Далее глубокий малоберцовый нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальца (стопы). На тыле стопы нерв проходит под коротким разгибателем большого пальца стопы, затем в первой межплюсневой борозде. На уровне дистальной части первого межплюсневого промежутка глубокий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви - тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), иннервирующие кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.

Одно общее пояснично-крестцовое сплетение (pl. lumbosacralis), образуемое всеми передними ветвями поясничных, крестцовых и копчикового нервов, разделяется по областям на два сплетения: поясничное и крестцово-копчиковое.

Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуется передними ветвями XII грудного (частично), I, II, III, IV (частично) поясничных спинномозговых нервов.

В поясничном сплетении, в числе первых выделяют мышечные ветви (rr. musculares), которые иннервируют квадратную мышцу, большую и малую поясничные.

П одвздошноподчревный нерв (n. iliohypogastricus) лежит на квадратной мышце поясницы параллельно ХII межреберному нерву. Затем проникает между поперечной и внутренней косой мышцами живота, заканчиваясь в подчревной области. Иннервирует мышцы передней брюшной стенки, а кожными ветвями: передней и задней - иннервирует кожу надлобковой области и кожу бедра в области большого вертела.

п одвздошнопаховый нерв (n. ilioinquinalis) также проходит между мышцами живота, а кожная ветвь его - через паховый канал и разветвляется в коже мошонки (больших половых губ).

Л атеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) проходит под пупартовой связкой и иннервирует латеральную поверхность кожи бедра.

Бедреннополовой нерв (n. genitofemoralis) располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, делится на две ветви: а) половую (r. genitalis), которая проходит в паховом канале и иннервирует m. cremaster и оболочки яичка (у мужчин), круглую связку матки и кожу половых губ (у женщин); б) бедренную (r. femorails), она проходит через сосудистую лакуну и иннервирует кожу бедра ниже пупартовой связки.

Усвоить, что наиболее крупными нервами этого сплетения являются бедренный и запирательный нервы.

Бедренный нерв (n. femoralis) на бедро выходит через мышечное пространство под паховой связкой, вместе с подвздошной и большой поясничной мышцами. По выходе на бедро нерв распределяется на ветви: мышечные (к подвздошно-поясничной, четырехглавой, портняжной и гребенчатой мышцам); передние кожные нервы бедра и подкожный нерв голени (n. saphenus). Подкожный нерв голени на бедре проходит вместе с бедренной артерией и бедренной веной в приводящем канале (Гюнтеровом), спускается вниз по медиальной поверхности голени, огибает медиальную лодыжку и переходит на медиальный край стопы.

Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из поясничного сплетения кнутри от поясничной мышцы, спускается в малый таз, по латеральной стенке достигает запирательного канала, через который выходит на медиальную поверхность бедра и иннервирует медиальную группу мышц бедра и кожу медиальной поверхности нижней части бедра и тазобедренный сустав.

К рестцовое сплетение (pl. sacralis) – самое крупное из сплетений и образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно лежит в малом тазу на грушевидной мышце. Его ветви выходят из таза через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область.

Нервы этого сплетения делят на короткие и длинные.

Короткие нервы : а) мышечные – иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную, близнецовые и квадратную мышцы; б) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) – проходит через надгрушевидное отверстие и иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра; в) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) – проходит через подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу; г) половой (срамной) нерв (n. pudendus) - выходит из малого таза вместе с нижним ягодичным нервом, затем огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие возвращается в таз, в седалищно-прямокишечную ямку, где делится на конечные ветви: нижние прямокишечные (nn. rectales inferiores) - к наружному сфинктеру и коже окружности заднего прохода; промежностные нервы (nn. perinealis) - к коже и мышцам промежности; задние мошоночные или губные нервы (nn. scrotales s. labiales posteriores) - к коже задней части мошонки или половых губ; дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis s. clitoridis) - разветвляется в соответствующих органах, содержит большое число вегетативных волокон.

К длинным нервам крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

З адний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) - чувствительный, выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра и подколенной ямки, а также кожу промежности и нижней части ягодиц (nn. clunium inferiores).

Седалищный нерв (n. ischiadicus) – смешанный. Это самый крупный нерв человеческого тела. Из таза выходит через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области лежит под большой ягодичной мышцей. Направляясь на бедро, у нижнего края этой мышцы нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией (место наиболее вероятного повреждения). На бедре проходит в толще задней группы мышц и иннервирует их. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Б ольшеберцовый нерв (n. tibialis). В подколенной ямке от него отходит медиальный кожный нерв голени (икры), далее нерв идет в голеноподколенный канал, вместе с задней большеберцовой артерией и одноименными венами. Затем он огибает медиальную лодыжку, переходит на подошву и делится на конечные ветви; медиальный и латеральный подошвенные нервы , которые лежат в одноименных бороздах. По ходу большеберцовый нерв также отдает мышечные (иннервируют заднюю группу мышц голени) и суставные (иннервируют коленный и голеностопный суставы) ветви. Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) проходит между головками икроножной мышцы и соединяется с латеральным кожным нервом, образуя икроножный нерв (n. suralis), который позади латеральной лодыжки переходит в латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis), который иннервирует кожу латеральной части тыла стопы. На голени медиальный кожный нерв иннервирует кожу задне-медиальной поверхности. Медиальный подошвенный нерв иннервирует: короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы и кожу подошвы в области первых 3,5 пальцев. Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы подошвы, а также кожу области последних 1,5 пальцев и латеральной половины подошвы.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) communis) снаружи головки малоберцовой кости (запомнить, что в этом месте он лежит поверхностно и может повреждаться) делится на: а) поверхностный (проходит в толще латеральной группы мышц голени) и б) глубокий (лежит в глубине передней группы мышц голени) малоберцовые нервы. Концевые ветви этих нервов спускаются на тыл стопы. Обратить внимание, что перед делением на свои главные ветви, от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу задне-латеральной поверхности голени и сливается с медиальным кожным нервом, образуя n. suralis (см. выше). Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) superficialis) опускается вниз в мышечно-малоберцовом канале 9между малоберцовой костью и началом малоберцовых мышц, которые и иннервирует), на тыл стопы продолжается в виде двух нервов: медиального и промежуточного тыльных кожных нервов (n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius). Они иннервируюе кожу тыла стопы, кроме первого межпальцевого промужутка. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) profundus) проходит вместе с передней большеберцовой артерией и веной между передними мышцами голени, иннервирует их. На тыле стопы он отдает ветви к голеностопному суставу, мышцам тыла стопы и коже 1-го межпальцевого промежутка.

Таким образом, седалищный нерв и его ветви иннервируют мышцы задней группы бедра, все мышцы голени и стопы, кожу голени (за исключением медиальной поверхности) и стопы (за исключением медиального края тыла стопы).

Копчиковое сплетение образовано V поясничным и копчиковым спинномозговыми нервами - иннервирует кожу над копчиком.